Les infections microbiennes.

 

Les Bacilles Gram négatifs aéro-anaérobies facultatifs

 

Les entérobactéries

Les entérobactéries sont les bactéries les plus retrouvées en pathologie humaine. Elles sont associées à de nombreuses infections incluant des abcès, des pneumonies, des méningites, des septicémies, des entérites, des cystites... Il convient de distinguer les pathologies dans les pays où l'eau n'est pas potable ; les pathologies mises en cause dans ces régions sont des diarrhées graves avec des pronostics pessimistes et touchant la quasi-totalité de la population. Les deux germes le plus souvent mis en cause sont E. coli et Shigella. Par contre dans les pays riches les pathologies sont plus diversifiées et se retrouvent tant au niveau d'une médecine de proximité qu'au niveau hospitalier. A côté de ces pathologies on en compte d'autres, plus marginales, mais importantes comme la peste. Les infections à entérobactéries correspondent donc à la plus grande partie des infections bactériennes ; ainsi on estime qu'elles sont impliquées dans 50% des cas de septicémie, 60 à 70% des entérites, 70% des cas des infections de la sphère urinaire.

Examinons quelques germes parmi les plus retrouvés.

Escherichia coli

Ce germe est responsable de très nombreuses pathologies à la fois par leur diversité et le nombre de patients touchés.

Il s'agit d'un agent étiologique majeur des infections intestinales. Il s'agit d'une pathologie très répandue dans les pays du Tiers Monde puisqu'on estime qu'elle est responsable de près de 775 000 décès annuels.

Dans les pays riches l'incidence n'est pas comparable, la létalité est peu souvent retrouvée, les risques majeurs concernent la déshydratation chez le nourrisson. Classiquement les gastro-entérites à Escherichia coli concernaient des épidémies dans les crèches, elles correspondaient aux E. coli entéropathogènes dont la physiopathologie n'est toujours pas bien comprise. Par ailleurs est apparue ces dernières années une nouvelle souche pathogène, Escherichia coli O157:H7, dit entérohémorragique ; elle est responsable de nombreuses diarrhées aux Etats Unis (20 000 cas en 1993) qui constitue son foyer d'origine.Depuis cette souche sest développée en Europe et sa progression est inquiétante. La pathologie ressemble à un syndrome appendiculaire avec les conséquences chirurgicales qu'on imagine. Il peut s'y associer une insuffisance rénale aiguë pouvant entraîner le décès chez l'enfant. La pathologie rénale s'explique par l'élaboration d'une toxine spécifique. La contamination s'effectue par l'ingestion de viande boeuf contaminée (consommation de boeuf haché). Le tableau résume les différentes catégories d'infections intestinales où est mise en cause Escherichia coli .

E. coli est l'agent pathogène majeur des infections de l'arbre urinaire, on le retrouve dans 80% des pathologies acquises en ville et dans 30 à 40% des infections hospitalières. Les souches impliquées proviennent en grande partie de la flore commensale du tube digestif.

E. coli est responsable de méningites néonatales, la souche K1 est particulièrement mise en cause (présence d'une capsule). La place d'E. coli dans les infections respiratoires est plus réduite. Par contre il est très présent dans les septicémies à germes Gram négatif chez l'adulte, ce qui s'expliquerait par la trop forte orientation de l'antibiothérapie prophylactique hospitalière contre les bactéries à paroi Gram positif. Par ailleurs les souches retrouvées en milieu hospitalier sont de plus en plus multirésistantes notamment aux b -lactamines du fait de résistances plasmidiques (TEM1, TEM2). Il y a là une menace pour l'avenir car l'évolution est inquiétante.

Autres entérobactéries

Salmonella est associée à des désordres digestifs. Les sources de contamination les plus impliquées sont les animaux et les aliments. La moitié des infections impliquent des enfants de moins de 15 ans, avec une forte atteinte des enfants de moins de 2 ans. Les risques les plus importants sont une déshydratation et des complications extra-digestives. Les salmonelloses font parfois des ravages dans des hôpitaux ou hospices de vieillard où la population est à risque. Il ne s'agit plus d'infections mineures et méritent une attention toute particulière vis à vis des immunodéficients. 27 850 souches ont été étudiées en France en 1993. Les cas cliniques correspondent à des épidémies hospitalières, des épidémies familiales, des infections collectives et des toxi-infections collectives.

Shigella (qui est en fait un biotype d'E. coli) provoque des infections digestives de gravité variable. La shigellose est une maladie dramatique dans les pays ne possédant pas d'eau potable ; elle correspond à une diarrhée sanglante avec des selles riches en mucus du fait une inflammation importante. On compte près de 250 millions de cas annuels dans le Monde pour près de 650 000 décès

Serratia, Enterobacter et Klebsiella sont associées aux infections nosocomiales; ces germes sont d'autant plus dangereux qu'ils sont plurirésistants (résistances plasmidiques). Ce groupe constitue un défi permanent pour les cliniciens hospitaliers.

Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis sont associées à des infections digestives. Y. enterocolitica est retrouvée de plus en plus; ceci s'explique par une recherche de meilleure qualité et par la modification des habitudes alimentaires depuis vingt ans dans les pays industrialisés( utilisation du réfrigérateur, retour aux légumes crus, repas en cantine) ; la viande de porc reste un réservoir important, la contamination interhumaine n'est pas à exclure. Les pathologies sont assez variées mais le cas clinique le plus fréquent correspond à une entérocolite aiguë.

Yersinia pseudotuberculosis provoque des entérites qui peuvent évoluer en septicémie. Les entérites sont souvent de type pseudo-appendicites, avec les conséquences chirurgicales s'y attachant.

 

Deux cas particuliers : la peste et la typhoïde

La typhoïde : cette pathologie dont l'agent responsable est Salmonella typhi reste d'actualité dans le Monde puisqu'on compte 30 millions de cas annuels pour 600 000 décès ; on y associe les agents de la paratyphoïde que sont Salmonella paratyhi A et B. La fièvre typhoïde et paratyphoïde est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1903 en France. Le critère de déclaration retenu est une hémoculture positive à Salmonella typhi ou paratyphi (A et B). En France elle reste présente mais les cas sont plus limités puisqu'il a été déclaré 252 cas de typhoïde et paratyphoïdes en 1994. Rappelons qu'on en comptait plus de 13 000 en 1943. Les fièvres typhoïdes sont des cas importés dans notre pays, souvenir de vacances, de missions ou de voyages d'affaire.

La contamination est toujours inter-humaine le plus souvent indirecte; l'eau non potable est souvent mise en cause ainsi que des aliments contaminés. L'existence de porteurs sains pose un problème difficile à résoudre ; ce portage chronique s'expliquerait par une altération spécifique des réponses immunes à médiation cellulaires ou par des pathologies des voies biliaires (existence de zones cicatricielles non vascularisées) ; l'hébergement des salmonelles est souvent situé dans la vésicule biliaire et peut durer des mois voire des années chez des sujets ne portant aucun signe clinique. L'incubation est silencieuse et dure une à deux semaines. La phase d'accélération est marquée par des céphalées, un affaiblissement de l'état général et des troubles digestifs. La fièvre est un signe constant, supérieure à 39C. Le faciès toxique est retrouvé dans la majorité des cas, il s'agit d'une phase d'obnubilation associée à un délire. Il s'agit en fait d'une septicémie à point d'entrée intestinale. La souche produit une toxine (le plus souvent dans les ganglions lymphatiques) qui provoque une irritation du système nerveux végétatif et des lésions du tube digestif (perforation intestinale possible), d'autres organes peuvent être touchés. En France la quasi totalité des évolutions cliniques est bonne, les cas de décès étant rares (2 entre 1992 et 1994), ; toutefois la maladie nécessite une hospitalisation variant selon la gravité de quelques jours à quelques mois.

La peste : cette maladie dont l'agent est Yersinia pestis, est présente dans tous les esprits puisque la mémoire collective a gardé l'image de la grande peste noire qui décima le 1/3 de la population européenne au Moyen Age. Cette maladie est aujourd'hui exceptionnelle dans de nombreux pays, mais elle peut toujours être évoquée du fait qu'il reste quelques noyaux endémiques. La peste a refait parler d'elle suite à une épidémie en Inde. La frontière Nord de l'Inde est un foyer endémique millénaire mais depuis près de trente ans elle semblait s'être apaisée. Une pullulation de puces et de rats a été signalée lors de l'été 1994.Il s'en est suivi un épisode épidemique de peste (qui prit fin courant octobre) correspondant à 876 malades pour 54 décès. Cet épisode rappelle que la peste est loin d'être une maladie disparue. L'O.M.S. a reçu 16 OOO déclarations ces quinze dernières années provenant de 20 pays différents( il faut tenir que ce chiffre est sans doute bien en dessous de la réalité).

La peste, dans sa forme bubonique, présente un début brutal, marqué par une élévation de température, une altération importante de l'état général et l'apparition rapide d'un bubon, c'est à dire d'une tuméfaction ganglionnaire, inflammatoire, douloureuse, siégeant le plus souvent au niveau inguinal. En l'absence de traitement survient un syndrome toxi-infectieux très grave avec une létalité importante (60 à 90%). Le bubon est très riche en germes.

 

Les Pasteurellaceae

Pasteurella

Le caractère pathogène chez l'homme et l'animal se révèle en deux circonstances : soit la morsure, on parle de pasteurellose d'inoculation, soit sous l'influence de facteurs classiques tels que le froid, l'humidité, la sous alimentation, on parle de pasteurellose systémique.

Pasteurellose d'inoculation :

On compte en France 9 millions de chiens et 8 millions de chats, on estime à 500 000 (5 000 plaintes officielles) le nombre de morsures par an. Dans ce tableau réjouissant, Pasteurella multocida est largement majoritaire (près de 60% des cas), mais les bactéries apparentées ne sont à négliger puisqu'elles représentent près de 10% des cas comptabilisés. La pénétration s'effectue par voie cutanée, suite à une atteinte de l'intégrité de la peau. On retrouve des situations très diverses, griffure de chat, morsure de chien, léchage de chien (l'altération cutanée est dans ce cas antérieure), parfois égratignures, pouvant aller jusqu' à des attaques de sanglier ou une morsure de ...lion (1 cas en France). Les lésions se retrouvent au niveau des membres et de la face (surtout les jeunes enfants). Le germe provient de la flore buccale de l'animal où il appartient à la flore commensale ( 77% des chats sont porteurs de Pasteurella multocida, 28 % des chiens).

Sur le plan clinique on observe au niveau de l'hôte une réponse à médiation cellulaire. Des signes inflammatoires apparaissent très rapidement (qqs heures) autours du point d'impact, avec une douleur très vive. Le deuxième jour la plaie devient rouge, chaude et oedémateuse laissant échapper un pus franc ou une sérosité douteuse. On observe une adénopathie satellite avec un malaise général et des courbatures. L'évolution est le plus souvent spontanée, mais des complications peuvent apparaître, notamment des manifestations articulaires douloureuses, invalidantes et tenaces, très difficiles à traiter efficacement.

Pasteurelloses systémiques :

L'espèce largement majoritaire est aussi Pasteurella multocida. Les formes les courantes sont des atteintes respiratoires , souvent liées à une position socioprofessionnelle en zone rurale à forte densité porcine (portage très important) associée à une pathologie pulmonaire sous-jacente. Ces infections sont particulièrement liées à une défaillance immunitaire (cirrhose, cancer, splénectomie...). Les septicémies, après blessure animale, conservent une létalité importante (14%).

 

Haemophilus

Haemophilus est un germe commensale de la flore buccopharyngée. C'est le principal germe retrouvé chez le jeune enfant en pathologie oto-rhino-laryngologique (ORL). On se situe actuellement dans une phase où son incidence augmente régulièrement depuis une quinzaine d'années. De ce point de vue nous avons rejoint les Etats Unis où avant l'apparition du vaccin on comptait un demi-millier de décès de nouveau-nés dus à ce germe et plusieurs milliers de complications voire de retard mental.

L'espèce la plus retrouvée est Haemophilus influenzae, ce germe est responsable de manifestations localisées à la sphère O.R.L et de manifestations invasives chez l'enfant. Les formes localisées correspondent plutôt aux souches non capsulées. On retrouve chez l'adulte et l'enfant des otites, des sinusites et des surinfections de la sphère rhinopharyngée. On trouve souvent une association otite-conjonctivite.

A partir de la sphère O.R.L. primaire, les souches capsulées peuvent diffuser dans l'organisme, entraînant des localisations secondaires ; on retrouve des épiglottites (laryngite obstructive), des atteintes respiratoires, des infections des séreuses (pleurésie, péricardite, arthrite purulente), des septicémies, des otites purulentes et des méningites purulentes. Ces méningites dont le pic de fréquence est à 9 mois sont de mauvais pronostic en l'absence d'un traitement antibiotique précoce et convenablement choisi. Il y a quelques 600 cas répertoriés en France tous les ans, pour 15 à 30 décès. L'absence de traitement dans les méningites peut laisser des séquelles (retard mental).

Il faut noter que chez l'adulte de plus de cinquante ans, ce germe est responsable de surinfections au cours de la grippe ou des bronchopathies chroniques. Il est l'agent principal, souvent associé au pneumocoque, des poussées infectieuses des bronchites chroniques (notamment liés au tabagisme).

La souche la plus retrouvée dans les infections invasives correspond au sérotype b ou biotype 1 ( autours de 90% des

souches capsulées isolées). C'est l'association capsule-IgA protéase qui explique le fort pouvoir pathogène de ce germe.

La fièvre pourpreuse du Brésil :

Cette pathologie est due à Haemophilus aegyptius (biotype très proche de H. influenzae). Cette pathologie est apparue depuis peu au Brésil, l'atteinte est générale avec des lésions pourpreuses de la peau, une forte fièvre, des douleurs abdominales et un collapsus vasculaire. La mortalité atteint 70% chez les enfants entre 3 mois et 10 ans.

Le chancre mou :

Cette pathologie est due à Haemophilus ducreyi. Il s'agit d'une maladie vénérienne présentant une ulcération douloureuse au niveau des organes génitaux. Entre 1985 et 1989 on a noté 2000 cas aux U.S.A. pour 90 cas en Europe. De temps en temps il se produit des épidémies dans diverses parties du monde.

 

Les vibrionaceae

Lorsqu'on évoque le genre Vibrio, la maladie évoquée en premier en Europe est le choléra. Il convient donc d'approfondir cette pathologie.

Le choléra :

Le Vibrio cholerae O1 est l'agent responsable du choléra épidemique. Le choléra se traduit par une diarrhée dite en eau de riz, extrêmement abondante, pouvant atteindre 6 litres par jour. Le décès suit par déshydratation et perte ionique et peut être très rapide si rien n'est fait. La pathologie est liée à une exotoxine, la toxine cholérique.

D'après les statistiques de l'O.M.S. on dénombrait avant que le choléra ne s'installe en Amérique du Sud, entre 30 000 et 60 000 cas annuels. Ces chiffres officiels n'ont pas grande signification puisqu'on estime qu'il y a en fait plusieurs millions de cas annuels dans le Monde. Elles permettent toutefois de rendre compte de l'étendue géographique du mal, à savoir près d'une trentaine de pays. Actuellement le choléra recouvre une bonne partie de l'Afrique et de l'Amérique du Sud. Son foyer ancestral de l'Inde et du Bangladesh est toujours aussi vivace et une nouvelle souche est apparue récemment. Ainsi fin 1992 plusieurs épidémies de syndromes cholériques associées à l'isolement d'un V. cholerae non O1 ont eu lieu dans cette région. Début 1993 une épidémie atteignait 10 000 patients pour 500 décès répertoriés montrant que la maladie est bien présente.

En France les grandes épidémies datent du 19 ème siècle ; on en compte deux, celles de 1832 a fait plus de 100 000 morts, celle de 1854 en aurait fait 154 000 morts. La maladie correspond à la peur bleue qui est restée vive dans la mémoire collective. Ce qui frappait le plus les gens était le fait qu'on observait des mouvements des membres chez les morts ; ceci résultait du fait que la déshydratation entraînait des contractions de muscles qui ne finissaient que quelque temps après le décès du patient. La croyance a retenu qu'on pouvait enterrer des vivants. On connaît quelques cassporadiques en France ces dernières années, toujours importés.

Le traitement consiste surtout en une réhydratation du patient. Elle peut être effectuée sous forme orale ou par perfusion. Le choléra est une maladie des pays pauvres où la perfusion ne peut être envisagée que dans des cas exceptionnelle. Par contre il a été mis au point des solutions de réhydratation à partir de solution sucré et salée qui donne d'excellents résultats pour un coût raisonnable. Le pronostic est bon si le traitement débute tôt. Les mesures prophylactiques sont essentielles et à la base l'eau potable. Donc il faut d'une part javelliser l'eau de boisson, d'autre part éviter les contaminations fécales sur le plan individuel (se laver les mains) et sur le plan collectif (améliorer les latrines).

Le vaccin peut être une solution mais on se heurte à des difficultés financières pour le développer sur le terrain.

 

Les bacilles Gram négatif aérobies strict

 

Chez l'homme, Pseudomonas est le principal genre pathogène retrouvé de la famille des Pseudomonadaceae.

Ce germe est responsable d'une proportion croissante d'infections nosocomiales. Il s'agit d'un agent opportuniste chez les individus immunodéprimés. l'hospitalisation au long cours rend inéluctable la colonisation des malades. Les patients les plus touchés correspondent aux grands brûlés, aux patients soumis à un traitement anticancéreux, aux prématurés, aux femmes en cours de grossesse, aux personnes âgées, aux leucémiques.

Les facteurs qui expliquent ce fait sont les suivants:

· peu d'exigences nutritionnelles

· croissance dans une gamme de température très large, de 20C à 41C

· n'opacifie que très peu les solutions

· résistance aux antiseptiques, aux antibiotiques

· nombreux facteurs de virulence avec de nombreuses toxines aux effets très divers

Les infections sont très variées , le germe est pyogénique. Le pus est riche en polynucléaires neutrophiles, il peut être bleu du fait du pigment produit par la souche. Les localisations sont très diverses on retrouve des atteintes pulmonaires (trachéotomisés, mucoviscidose avec colonies muqueuses ), urogénitales ( notamment sur les porteurs de sonde), ostéoarticulaires, cutanées (plaies à pus bleu), oculaires, de la sphère O.R.L., céphaliques (méningites). Ces infections induisent des septicémies extrêmement graves car à très forte létalité. Elles apparaissent chez des patients âgés de plus de 40 ans ou fortement débilités. La létalité atteint 60% ; elle est de 80% pour les septicémies post-opératoires.

Lors de ces septicémies on retrouve le choc toxi-infectieux (mettant en jeu l'endotoxine des bactéries à paroi Gram négatif) qui induit la mort du patient en 36 heures par défaillance circulatoire.

Cas particulier, les grands brûlés.

Les grands brûlés sont des patients particulièrement immunodéprimés :

- la peau n'est plus présente pour empêcher l'entrée des germes

- la diminution de l'irrigation et donc de l'oxygénation des tissus lésés rend ces tissus particulièrement à la merci des germes.

De plus ces grands brûlés se trouvent dans des centres spécialisés où les souches sont particulièrement résistantes.

P. aeruginosa est responsable de 30 à 60% des décès de grands brûlés. C'est pourquoi les patients sont vaccinés dès leur entrée dans le service.

 

 

 

 

Deux pathologies particulières

Elles concernent deux espèces tout à fait originale Pseudomonas mallei et P. pseudomallei. Elles sont exceptionnelles parce qu'ils s'agit d'espèces pathogènes spécifiques, ce qui les distingue des autres Pseudomonas et parce qu'elles ont des exigences de croissance plus importantes.

Pseudomonas mallei est l'agent de la MORVE.

Il s'agit d'une atteinte de l'état général avec abcès cutané et atteinte des vaisseaux et ganglions lymphatiques, cette pathologie se retrouve chez les équidés. Il s'agit d'une maladie grave qui peut se transmettre exceptionnellement à l'homme par contact direct avec un animal malade. Cette maladie est ancienne mais existe toujours en Asie et en Afrique. Aux U.S.A. le dernier cas date de 1938.

Pseudomonas. pseudomallei. est l'agent de la MELIOIDOSE.

Il s'agit d'une affection suppurative à symptomatologie polymorphe avec formes septicémiques. Cette maladie est rapidement mortelle soit par septicémie, soit par atteinte respiratoire. L'incubation peut durer plusieurs années.

Cette pathologie touche des animaux divers et l'homme. Le foyer traditionnel est constitué par l'Asie (péninsule indochinoise, Indonésie, Chine du Sud). L'épidémiologie montre que le germe se trouve dans le fourrage, il peut rester très longtemps dans le sol. La transmission s'effectue par inhalation de poussières contaminées.

Cette pathologie avait disparu de la Métropole depuis la fin des guerres d'Indochine et seuls quelques vieux soldats rappelaient qu'elle existait en France quand soudain, Stupéfaction le 6 novembre 1975, un cas est déclaré sur un cheval au Jardin des Plantes (célèbre zoo parisien) avec confirmation de la présence du germe dans le sol et les fourrages. L'épidémie a décimé rapidement le zoo qui a du être fermé. Depuis la maladie s'est déclarée dans bon nombre de centres hippiques ; elle est toutefois difficile à évaluer vu le silence qui entoure cette pathologie.

La source de contamination serait le panda offert par Mao Tsé Tung au président Pompidou lors de son voyage en Chine.

 

Bordetella

La principale pathologie retrouvée chez l'homme est la coqueluche dont les deux afgents infectieux sont Bordetella pertussis et parapertussis. La maladie est caractérisée par trois phases distinctes, une phase catarrhale d'une dizaine de jours avec rhinorrhée et une toux interne, une phase parocystique de quinze jours avec une quinte de toux associée au "chant du coq" bruit typique de la pathologie, puis une phase de convalescence.

La coqueluche atteint dans le Monde près de 60 millions de personnes par an pour une mortalité estimée à 600 000. Elle touche essentiellement les pays où la vaccination est insuffisante ou absente. Le vaccin coquelucheux existe depuis le début des années 50 et sa généralisation a provoqué une chute immédiate des cas de coqueluche. De ce fait la coqueluche est devenue une maladie rare en France (autours de 1000 cas annuels). Cependant des études récentes laisse envisager une résurgence (déjà observée aux Etats Unis). Le vaccin est d'une bonne efficacité mais des cas se retrouvent chez les très jeunes nourrissons avant la vaccination et il devient important d'éviter une trop forte présence du germe dans la population.

Brucella

La brucellose reste une pathologie présente dans un grand nombre de pays. Plus d'une centaine d'états sont touchés dans le Monde. En France La région méditerranéenne est la plus touchée. On observe cependant une diminution des cas tant au niveau du bétail que des cas humains, même si la concordance entre les cas déclarés et les cas réels est difficile à saisir. On peut estimer à une bonne centaine le nombre de cas déclarés, ce qui correspondrait à près de 450 cas réels.

On distingue la brucellose aiguë et la brucellose focalisée. La première pathologie correspond à une fièvre irrégulière accompagnées de douleurs et de sueur. Elle peut durer plusieurs mois.. La deuxième pathologie est plus rares de nos jours ; les foyers les plus fréquents sont ostéoarticulaires. Les complications sont exceptionnelles, toutefois il existe des endocardites dont le pronostic reste réservé. Il existe ensuite des formes chroniques dont les signes cliniques sont subjectifs puisqu'ils associent une forte fatigue avec des polyalgies, une asthénie physique et psychique ainsi que des sensations d'hyperthermie et des sueurs.

 

Legionella

La légionellose est une infection respiratoire provoquée par des bactéries du genre Legionella. Les principales sources de contamination incriminées dans les épidémies sont les circuits de distribution d'eau chaude, les tours de refroidissement (systèmes d'air conditionné ou à usage industriel), les bains bouillonnants, les équipements pour traitements respiratoires (aérosols), les eaux thermales. Les données épidémiologiques suggèrent une transmission aérienne par inhalation d'eau contaminée en aérosols. Aucun cas de transmission inter humaine n'a été rapportée.

Les facteurs de risque les plus fréquemment retrouvés sont l'âge (surtout après 50 ans), le sexe (masculin), le tabagisme, l'alcoolisme, l'immunodépression de type cellulaire et certaines maladies chroniques.

On distingue 2 tableaux cliniques différents, initialement caractérisés par un syndrome fébrile (40C) avec myalgies et céphalées. Dans la maladie des légionnaires, on observe habituellement une toux sèche, parfois hémoptoïque associée à des signes neurologiques (confusion, hallucination) et digestifs. L'examen clinique, pauvre, contraste avec une radiographie pulmonaire montrant des infiltrats mal limitées, s'étendant dans les deux champs pulmonaires, pouvant entraîner une détresse respiratoire aiguë. A l'opposé, dans la fièvre de Pontiac, on note une affection pseudo-grippale de début brutal ne s'accompagnant pas de pneumonie et ne mettant pas en jeu le pronostic vital. La guérison est habituellement spontanée en 2 à 5 jours.

La maladie des légionnaires est apparue en 1975. Depuis cette pathologie a augmenté pour se stabiliser depuis 1988 autour d'une soixantaine de cas annuels en France (pour 25-30 000 cas annuels aux U.S.A).

 

Campylobacter et Helicobacter

La pathologie principale concernent les infections intestinales à Campylobacter jejuni et coli. Ces infections

présentent les signes cliniques suivants: diarrhées, douleur abdominale, sang dans les selles et fièvre.

Des complications sont rarement observées. Parmi celles-ci outre les bactériémies et les septicémies

signalons appendicite, arthrite, cholecystite, méningite, avortement, abcès, infection urinaire... Ces

complications sont souvent en relation avec des pathologies sous-jacente telles que leucémie, cancer,

SIDA, cirrhose...Le fait majeur de ces dernières années a été l'augmentation du nombre de souches, isolées de patients

VIH-positif.

l'incidence exacte est difficile à cerner. Toutefois une étude au Royaume Uni a montré 24 000 isolements de

Campylobacter en 1985 pour 12 000 isolements pour Salmonella, ceci montre bien l'importance de ce germe.

Helicobacter pylori est associé à des lésions histologiques de gastrite antrale. La gastrite associée à ce germe est typiquement asymptomatique: l'infection évolue vers un mode chronique. Cependant, certains troubles: douleurs épigastriques, nausées, vomissements, ballonnement peuvent être observés.

La responsabilité de ce germe est fortement engagée dans des cas de gastrites et d'ulcères; de ce fait un traitement par

antibiotique est actuellement utilisé pour traiter de telles pathologies. On ne connait pas encore le biais par lequel le

germe favorises l'apparition des signes cliniques (destruction du mucus peut-être). De plus il y a de grandes variations de

portage du germe selon les populations et l'âge des personnes. Le cancer de l'estomac succèderait alors à ces ulcères, le

traitement permettrait donc une prévention efficace.

 

Les coques Gram positif

Ce groupe compte comme point commun l'observation microscopique qui fait apparaître des coques de paroi Gram positif. De plus les milieux d'isolement sont communs entre toutes ces bactéries. Ce groupe comporte deux grandes familles les Streptococcaceae et les Micrococcaceae.

Streptococcus

On retrouve divers pathogènes dans ce genre.

Streptococcus pneumoniae :

Ce germe , appelé plus couramment pneumocoque, est impliqué dans des infections de la sphère O.R.L. et respiratoire (pneumonies, otites, sinusites). Il est responsable de méningites et il est très souvent isolé des hémocultures. Parmi les méningites purulentes celles dues au pneumocoque sont les plus graves, à la fois par leur mortalité importante et par la fréquence des séquelles pour ceux qui en réchappent. Les taux de mortalité se maintiennent en France entre 30 et 50% ; ils sont encore plus élevés dans les pays pauvres. La mortalité est favorisée par l'âge élevé du patient et son mauvais état neurologique. .On estime à 100 millions de cas dans le monde, pour 10 millions de décès (surtout des enfants). En France on décompte près de 10 000 souches isolées entre 1984 et 1991.

Streptococcus pyogenes :

Ce germe, correspondant à l'ancien streptocoque du groupe A, induit de nombreuses pathologies dont des pharyngites, des cellulites, des pneumonies, des otites. C'est l'agent responsable d'une éruption maculopapuleuse, la scarlatine. Cette maladie, rare de nos jours dans les pays industrialisés, est du à un streptocoque sécréteur d'une toxine érythogène. La sécrétion de la toxine est subordonnée à l'infection par un bactériophage tempéré. Streptococcus pyogenes est aussi responsable du syndrome post-streptococcique. Ce syndrome consécutif à une primo-infection (souvent une angine) correspond à des phénomènes auto-immuns liés à une réaction contre les membranes cellulaires des streptocoques liés entre autre à la myosine du muscle cardiaque. Cette réaction induit des séquelles importantes sur le plan cardiaque et rénal suivant la localisation du germe. Cette affection a beaucoup diminué depuis la prophylaxie systématique des amygdalites. Ce germe est aussi responsable du syndrome de Meleney qui correspond à une gangrène sous-cutanée. Il s'agit d'une maladie rare mais très grave du fait de sa létalité proche de 50%. L'infection se situe au niveau de la graisse. Le processus infectieux se développe rapidement et induit une nécrose des tissus proches par thromboses des vaisseaux. Tout retard dans le traitement compromet le pronostic. De 1977 à 1993 on compte 21 patients en France. Ce germe est responsable de faciite nécrosante, cette pathologie rare est en relation avec la présence du germe dans le sang.

Enterococcus

Enterococcus fait partie de la flore commensale notamment du tube digestif. L'espèce la plus retrouvée est faecalis. Les pathologies les plus courantes mettent en jeu des infections à partir de la flore commensale ; on retrouve des infections urinaires, des abcès intraabdominaux, des infections génitales. Ce germe interviendrait dans les infections post-opératoires (transplantation hépatique, perforation intra-abdominale..), l'antibiothérapie les favorisant. Il semble capable de coloniser le tissu cardiaque et d'y provoquer une endocardite. Ces infections seraient plutôt en hausse. Il n'est pas toujours facile de différencier infection et contamination.

 

 

Staphylococcus aureus

On retrouve des infections localisées situées au niveau des muqueuses en contact avec le milieu extérieur et possédant dans leur flore commensale des staphylocoques. On peut citer la muqueuse cutanée (furoncles, panaris, impétigo), les glandes sudoripares, le vagin, l'oeil. Toutes ces atteintes peuvent évoluer vers une forme profonde. On rencontre des septicémies, des endocardites, des atteintes respiratoires, des ostéites. Ces infections sont le plus souvent iatrogènes (cathéter intraveineux et chirurgie). Le caractère iatrogène s'explique par les capacités d'adhérence de ce germe sur les supports inertes et entre autre les cathéters, d'autant que nous avons vu que le germe est très présent dans la flore commensale cutanée. De plus cette colonisation s'effectue dans un contexte médical qui exacerbe la sélection des souches résistantes. En effet jusque dans les années 1960 ce germe était responsable de la morbidité et la mortalité retrouvées suite à une hospitalisation. Depuis la prophylaxie par antibiotiques très dirigée contre les staphylocoques a diminué l'incidence de ces germes. Toutefois des souches méticillines résistantes sont apparues que l'on ne traite qu'avec grande difficulté. Ces souches sont l'une des préoccupations essentielles des médecins hospitaliers.

Une pathologie classique est constituée par le syndrome du choc toxique. Il se révèle par l'apparition soudaine d'une érythrodermie chez une jeune femme jusque là en bonne santé. C'est le plus souvent du 2è au 5è jour de menstruation qu'une fièvre au-delà de 39C s'est brutalement installée, avec céphalée, un mal de gorge, une obnubilation, des phases de confusions, des nausées, des vomissements, une diarrhée profonde et aqueuse, une hypotension pouvant aller jusqu'au collapsus. L'éruption est similaire à un coup de soleil généralisé qui inclurait le paumes. Elle s'étend sur les muqueuses oropharyngées, conjonctivales et vaginales, où de petites ulcérations sans exsudat peuvent être découvertes. Après 2 ou 3 jours, une desquamation apparaît sur les mains et les pieds. De nombreuses épreuves de laboratoire sont modifiées, anémie modérée, leucocytose peu marquée, hypocalcémie, hypoprotéinémie, évidences d'atteintes rénale, hépatique et musculaire. Deux associations ont pu être établies, beaucoup de ces femmes portent des tampons hygiéniques pendant leurs règles (facteur favorisant) et une souche de Staphylococcus aureus sécrétrice d'une exotoxine est la cause du syndrome. L'information génétique codant pour cette exotoxine serait un bactériophage.

Le syndrome de choc toxique est une pathologie grave à laquelle s'attache une mortalité non négligeable de 2 à 8%. Il est nécessaire de traiter très tôt la patiente. Des récidives aux menstruations sont possibles.

 

Les bactéries anaérobies-strict

Ce groupe de germes correspond à toutes les bactéries n'ayant de croissance qu'en absence d'oxygène.

Les anaérobies constituent l'essentiel de la flore bactérienne commensale chez l'homme ; on le retrouve au niveau buccal, cutané, intestinal, vaginal. Elle est particulièrement abondante au niveau de l'intestin où le dénombrement de cette flore dépasse les 1010 germes par g de chyme.

Les pathologies associées à cette flore a été longtemps sous-estimée pour des raisons techniques. La culture de ces germes et donc leur isolement nécessite des techniques particulières afin de respecter une parfaite anaérobiose. L'augmentation des incidences de ces pathologies correspond à une généralisation des techniques propres à ces germes. On observe de ce fait un fort développement des connaissances et la physiopathologie a fait de grands progrès depuis 10 ans

 

 

 

 

 

Les pathologies liées à la production de toxines sont connues depuis longtemps et concernent plusieurs espèces du genre Clostridium où la sporulation est notamment associée à la production de toxines; citons:

- C. tetanii agent du tétanos

- C. Botulinum agent du botulisme

- C. perfringens agent de la gangrène gazeuse mais aussi de toxi-infections digestives. Cette espèce produit de nombreuses toxines

- C. difficile responsables d'infections digestives, en particulier après un traitement par antibiothérapie à prise orale. Les espèces pathogènes possèdent deux toxines dont l'une est cytotoxique.

Le tétanos :

Plus d'un million de cas de tétanos sont rapportés annuellement dans le Monde. Dans les pays développés, les cas se retrouvent chez des personnes âgées qui négligent les rappels de vaccination.

Dans 90% des cas on retrouve une plaie d'entrée, avec une incubation d'une à deux semaines. Le premier signe clinique qui apparaît est une contracture des masséters qui s'exagère quand on tente de la vaincre, c'est le trismus. Puis des contractures apparaissent, permanentes et générales, qui s'exacerbent à la moindre incitation. A tout moment le patient risque de s'asphyxier (la trachéotomie s'impose) , la grande cause de mortalité étant de nos jours, les arythmies cardiaques.

Il existe des tétanos localisés chez des personnes insuffisamment immunisées, caractérisées par des contractures musculaires mineures dans la zone proche de la porte d'entrée.

Le botulisme :

La toxine responsable du botulisme est généralement lors de la prise d'un aliment contaminé. La pathologie est donc liée le plus souvent à une mauvaise préparation d'un produit alimentaire. Les techniques industrielles évitent ce type d'incident. Toutefois on peut avoir la même garentie sur des produits artisanaux ou famillaux. Les produits les plus souvent mis en cause sont des jambons ou des conserves. C'est donc l'aliment ingéré qui contient la toxine même s'il est établi que la production peut s'effectuer après l'ingestion du germe au niveau de l'intestin.

Notons que les fibres musculaires restent normalement réactives au stimulus électrique direct et que la conduction nerveuse n'est pas atteinte

Tous les nerfs crâniens peuvent être atteints, sauf les première et deuxième paires. Les nerfs des membres, du diaphragme et les nerfs intercostaux sont également sensibles à la toxine.

Les signes cliniques sont les suivants:

· signes digestifs: nausées, vomissements, sécheresse de la bouche, parfois de vives douleurs abdominales

· signes oculaires: l'atteinte est rapide et va en s'accentuant

· signes sensitivo-moteurs: paralysie des muscles faciaux, pharyngés, respiratoires, sphinctériens.

· pas de fièvre

· pas de trouble de la conscience

 

Prévention contre le tétanos

Vu le caractère effroyable de la maladie, une prévention rigoureuse est nécessaire.

L'affection est due à une toxine sécrétée par Clostridium tetanii, souche présente dans le tube digestif des herbivores et dans le sol. Il s'agit donc d'éviter la contamination de toute plaie souillée. La souche est anaérobie stricte, elle ne peut que se multiplier sur des plaies nécrotiques, remplies de caillots ou de débris divers. Le premier geste important est donc le nettoyage des plaies.

La sérothérapie ou immunisation passive peut s'avérer encore utile. Aux antitoxines hétérologues (cheval) on préfère les préparations homologues (homme) qui n'occasionnent plus d'accidents allergiques et qui protègent plus longtemps (près de 25 jours). Mais le coût est bien plus important. Cependant ce traitement n'est plus efficace une fois que la toxine s'est fixée sur les tissus nerveux. Ainsi, pour se prémunir, il faut que l'antitoxine soit présente au moment de la production de la toxine, c'est à dire lors de la croissance du germe dans la plaie, il faut donc agir peu de temps après la contaminatiuon.

La vaccination constitue la meilleure prévention. La tétanospasmine traitée par la chaleur et le formol devient une anatoxine qui a perdu toute toxicité en gardant ses propriétés immunogènes. Injectée à un individu non immunisé, elle suscite la production d'antitoxine. On utilise des préparations purifiées et les réactions sont extrêmement rares lors des vaccinations. La protection offerte est remarquable.

 

 

 

Les bacilles Gram positif

 

Bacillus

 

Maladie du charbon

Le germe responsable est Bacillus anthracis.

Cette pathologie est devenue rare dans les pays développés où des poussées localisées peuvent toutefois se produire. Par contre elle reste endémique en Asie et en Afrique.

La contamination cutanée s'effectue généralement à partir d'objets souillés d'origine animale utilisés dans certaines productions industrielles: poils ou peaux de chèvre, laine, os. Comme la bactérie produit des spores, ces objets restent dangereux pendant plusieurs semaines; ils proviennent de pays d'Asie ou d'Afrique où la pathologie est endémique. D'autres contaminations résultent d'un contact avec un animal infecté, aujourd'hui des porcs, des chevaux, des bovidés et des animaux sauvages. Le charbon est donc essentiellement une maladie professionnelle.

Sur le plan pathologique, une vésicule , ou une couronne de vésicules apparaissent en quelques jours, remplies d'un liquide roussâtre. Les vésicules se rompent et laissent place à un ulcère à fond noirâtre, entouré d'un oedème plus ou moins important. Les sièges préférentiels sont la tête, les avant-bras et les mains. L'état général reste bon s'il n'y a pas d'évolution septicémique pouvant avoir des localisations pulmonaires (souvent mortelles), gastro-intestinale (rare mais souvent létales), méningées. Lors de l'inhalation de spores, une forme pulmonaire peut apparaître. L'infection est souvent mortelle chez l'animal et une épidémie peut décimer le troupeau. Lors de telles épidémies il est indispensable d'incinérer tous les cadavres.

Corynebacterium

La pathologie principale, même si elle est exceptionnelle en France, reste la diphtérie.

La diphtérie : La diphtérie correspond à une maladie ancienne en France. On comptait 45 000 cas en 1945, dès 1970 on était tombé à 435 et actuellement les cas sont devenus très rares. Il s'agit d'une maladie à déclaration obligatoire. Toutefois cette maladie reste importante dans les pays en voie de développement. De plus l'Europe de l'Est connaît une épidémie de diphtérie depuis 1993. Les états les plus touchés sont la Russie et l'Ukraine mais l'épidémie a tendance à s'étendre. On comptait quelques 3000 cas en 1991, en 1993 on passait à près de 20 000 cas.

Il s'agit d'une maladie aiguë provoquée par les souches toxinogènes de Corynebacterium diphteriae. La souche produit donc une toxine, au niveau d'un foyer infectieux localisé, absorbée puis transportée par le sang dans tout l'organisme. Les effets toxiques peuvent donc se rapporter à différents organes. Il s'agit donc plus d'une intoxication que d'une infection.

Chez l'homme l'infection se localise au niveau de la sphère bucco-pharyngée. La toxine nécrose les tissus avoisinants ce qui favorise l'extension locale du germe et induit une réaction inflammatoire particulière avec sécrétion d'un exsudat épais caractéristique, la fausse membrane. Puis la toxine passe dans le sang entraînant des signes cliniques graves essentiellement au niveau du coeur et des nerfs périphériques ; à ce stade le pronostic est réservé.

La gravité de la pathologie est liée à la production d'une toxine appelée toxine diphtérique.

 

Listeria

Il s'agit d'un pathogène vétérinaire important associé à des avortements et des encéphalites chez la chèvre et le mouton. Le point de départ de la contamination du bétail vient très souvent de la mauvaise qualité de l'ensilage. Le germe est présent dans le foin de départ et se multiplie de façon importante pendant la période d'ensilage si celui-ci n'est pas réalisé correctement.

Le germe peut se transmettre à l'homme soit par contact direct lors d'avortements (vétérinaires), soit par ingestion d'aliments contaminés (produits laitiers, produits de charcuterie.....)

Le germe le plus impliqué est Listeria monocytogenes.

L'épidémiologie de la listériose fait appel à la notion de population à risque. Il s'agit d'une pathologie qui n'atteint que très occasionnellement les personnes immunologiquement saines. On estime que les populations sont immunisées du fait de contacts répétés avec le germe

Le cas des femmes enceintes est particulier ; le germe n'est pas dangereux pour la future mère mais pour le foetus. Il s'agit d'un danger analogue à celui évoqué pour le streptocoque agalactiae (groupe B). Ce type de listériose correspond à des avortements spontanées ( avant le quatrième mois), des accouchements prématurés, des septicémies à la naissance avec détresse respiratoire et pharyngite granuleuse à forte létalité, des méningites lors de la première semaine (létalité plus faible). La gravité de ces atteintes nécessite un suivi lors de la grossesse. Tout épisode pseudogrippal de la femme

enceinte nécessite un diagnostic de listériose puisque la contamination est foeto-maternelle.

Les immunodéprimés sont aussi concernés:. Les terrains favorables sont les suivants, cancéreux, éthyliques, greffés d'organes, hémopathie, SIDA, diabète, personnes âgées, traitement immunosuppresseurs.

La listériose présente des signes cliniques variés avec des formes neuro-méningées pures, des formes septicémiques, des formes mixtes ( méningées et septicémiques) et des formes localisées, plus rares.

Depuis 1987, on compte en France chaque année autour de 800 cas de listeriose( 400 cas déclarés dont 200 de listériose foeto-maternelle). Le tableau suivant donne le nombre de cas, la répartition des formes foeto-maternelles et néonatales (F.M.N.) et des formes de l'adulte et de l'enfant (A.E.) en France métropolitaine. On note en 1994 une forte baisse des formes foeto-maternelles et néonatales.

Années

Nombre de cas

F.M.N.

A.E.

1990

305

108

197

1991

387

170

216

1992

737 dont 276 cas épidemiques

250

487

1993

489 dont 39 cas épidemiques

175

314

1994

333

73

260

Sources : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire N 39/1995

De temps en temps apparaît une épidémie due à un produit alimentaire contaminé ( fromage, vacherin du mont Dore, langue en gelée, rillettes, pâté). En 1992 la France a subi une épidémie qui a touché 280 personnes entraînement une soixantaine de décès et une vingtaine d'avortements.

 

Les mycobactéries

Traditionnellement on distingue trois types de pathogènes, les mycobactéries tuberculeuses , les mycobactéries atypiques et Mycobacterium leprae, l'agent de la lèpre.

 

La tuberculose

La tuberculose est une pathologie correspondant à une réaction inflammatoire aboutissant à la formation de lésions spécifiques.

La maladie présente différents stades. Elle débute par la primo-infection qui correspond au premier contact avec le germe infectieux. Pour que la contamination s'effectue il faut des contacts répétés ou massifs avec le germe; les personnes atteintes sont des personnes non immunisées ou à résistance amoindrie ( enfants, vieillards, population défavorisée, personnes atteintes du SIDA..). L'évolution sans traitement est une guérison apparente et un état d'immunité, mais pendant cette phase les micro-organismes peuvent disséminer par voie sanguine d'où la formation de microfoyers de bacilles vivants qui vont demeurer à l'état latent dans différents organes. Les endroits de prédilection sont les organes très vascularisés donc riches en oxygène (le germe est aérobie strict), le poumon, le cortex rénal, les extrémités des os longs.

C'est à partir de ces foyers que se développe la tuberculose de réactivation qui peut se produire des années plus tard. On connaît quelques facteurs favorisants tels que l'alcoolisme, la malnutrition, la grossesse, le surmenage, la gastrectomie, toute immunodépression. Des facteurs raciaux ont été montrés aux U.S.A encore qu'ils ne sont pas toujours faciles à différencier des facteurs sociologiques. Cette tuberculose de réactivation peut être asymptomatique et n'apparaître que lors d'examens de routine (radiographie des poumons en médecine du travail).

Les voies d'entrée diffèrent selon les espèces incriminées. Pour Mycobacterium tuberculosis l'inhalation de gouttelettes est la voie de prédilection alors qu'elle est digestive pour Mycobacterium bovis.

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire, le critère de déclaration est très simple, il correspond à une maladie ayant conduit à la mise en route d'un traitement antituberculeux. Les primo-infections sans localisation patente ne sont pas prises en compte.

Après plusieurs décennies de décroissance régulière (10% tous les ans depuis 1970), et deux années de stabilisation une tendance à l'augmentation est apparue en 1992 (+ 6,6%), tendance confirmée en1993 mais arrêtée en 1994. Le nombre de cas s'est élevé en France à 9 911 en 1994 pour 9 987 pour 1993 contre 9 220 cas en 1992 et 8 646 cas en 1991. On retrouve la même tendance aux Etats Unis où on est passé de 22 201 cas en 1985 à 26 673 cas en 1992. Le taux de mortalité, tous âges confondus, ne subit pas d'évolution significative. Il existe de fortes disparités géographiques, les départements les plus touchés étant ceux de l'Ile de France, de la région PACA et la Guyane. Les facteurs liés à un taux d'incidence élevé de la tuberculose sont le sexe (incidence 1,7 fois plus élevé chez l'homme que chez la femme), l'âge (la classe la plus touchée étant celle des personnes de plus de 65 ans), la nationalité (les étrangers présentent une incidence 5 fois plus élevée que les sujets de nationalité française), l'infection V.I.H. Parmi les formes cliniques retrouvées, la forme pulmonaire reste majoritaire (près de 70% des cas). La tuberculose a été responsable de 898 décès pour l'année 1991.

 

Les mycobactéries atypiques

Ce groupe concerne chez l'homme les mycobactéries autres que les tuberculeuses, le B.C.G qui est la souche vaccinale et le bacille de la lèpre. Ces bactéries sont responsables d'infections humaines opportunistes. Elles ne sont pas de déclaration obligatoire. Ces germes ont connu un regain d'intérêt depuis l'apparition du SIDA car à côté des nombreux cas de tuberculose à M. tuberculosis(en particulier en Espagne où 40% de cette population font des infections à ce germe), on retrouve des infections à mycobactéries atypiques. Près de quarante cinq espèces différentes ont été décrites comme des mycobactéries atypiques, mais toutes ne sont pas supposées potentiellement pathogènes..

Les pathologies sont diverses, les pneumopathies sont les plus fréquentes ; mais des localisations ganglionnaires, ostéoarticulaires ou cutanées existent. Les atteintes cutanées font souvent intervenir Mycobacterium marinum (attention à l'eau des aquariums). La souche la plus retrouvée chez les patients atteints de SIDA est M. avium-intracellulare. ; des infections généralisées peuvent se produire tardivement chez ces patients. Hors SIDA l'espèce la plus fréquente est xenopi. Insistons sur le fait que ces souches sont particulièrement résistantes aux antibiotiques et donc difficiles à traiter.

 

La lèpre

L'agent de la lèpre est Mycobacterium leprae. Cette maladie touche un million de personnes dans le monde, pour un millier de décès. Il s'agit d'une maladie strictement humaine. Plusieurs mois ou plusieurs années après la contamination, les premiers signes cliniques apparaissent de façon insidieuse sous forme de lésions de la peau puis des muqueuse et enfin des nerfs. Il en suit une longue évolution qui induit d'effroyables déformations et mutilations puis la mort par cachexie. La lésion typique est le léprome, granulome richement vascularisé, composé de macrophages ayant phagocyté de nombreux bacilles.

M. leprae a un tropisme particulier pour les tissus d'origine ectodermique et ses cibles privilégiées sont la peau et les nerfs cutanés. La maladie est plus ou moins intense suivant la réaction immunologique de l'hôte.

La maladie est peu contagieuse, la source de contamination serait le mucus nasal très riche en bacilles.

Neisseria

Les deux germes principaux impliqués en pathologie sont Neisseria meningitidis et Neisseria. gonorrhoae.

Pour les deux germes la physiopathologie infectieuse peut se résumer aux étapes suivantes :

· envahisement-colonisation d'une muqueuse

· prolifération intracellulaire, même dans les ploynucléaires neutrophiles

· résistance aux défenses de l'organisme

· dissémination par voie hématogène

· atteinte locale des tissus

Le gonocoque

Neisseria gonorrhoae, appelé plus couramment le gonocoque est responsable d'une des maladies sexuellement transmissibles les plus fréquentes, la blennorragie. Les cas ont fortement augmenté dans les années 1960 du fait de la libération des moeurs et de l'apparition de souches résistantes. Depuis 1985 il existe un réseau de surveillance dit RENAGO qui suit l'évolution du gonocoque. En 1993, Les laboratoires participant à ce réseau ont isolé 332 gonococcies dont 80% chez un homme et 20% chez une femme. Le nombre de cas diagnostiqué par laboratoire est passé de 14 en 1986 à 1,7 en 1993. la baisse s'est confirmée tous les ans. On estime qu'il y avait environ 100 000 cas annuels en France dans les années 1980 mais depuis 1986 les cas semblent donc en très nette diminution. La tranche d'âge la plus touchée est celle comprise entre 25-29 ans, mais depuis quelques années la tranche 15 - 20 ans est en augmentation.

Chez l'homme cette pathologie correspond à une urétrite purulente associée à un écoulement urétral et des brûlures à la miction. L'incubation est de 3 à 4 jours. Chez la femme on retrouve des leucorrhées épaisses et jaunes, prédominant en fin de règle; le gonocoque est souvent associé avec d'autres germes ( Trichomonas, Candida..),elle est souvent asymptomatique.

Ces infections peuvent s'orienter vers des formes plus hautes, on retrouvera alors des prostatites ou orchiépidymites chez l'homme, chez la femme dans 20 % des cas on note des endométrites ( sur stérilet) voire des salpingites ; des stérilités tubaires peuvent en résulter. Selon les pratiques sexuelles on trouves des cas de rectites (homosexuels) ou des pharyngites

Une dissémination par voie sanguine peut induire des formes systémiques (1% chez l'homme, 3% chez la femme). La phase septicémique se caractérise par des lésions au niveau: articulaire ( première cause d'arthrite septique chez le jeune), souvent associée à une fièvre et plus rarement hépatique voire endocardique.

La voie de transmission s'effectue lors des contacts sexuels, mais peut aussi s'effectuer par l'intermédiaire de linge souillé, d'où des cas d'enfants contaminés. 50% des portages sont asymptomatiques, le portage pouvant durer des semaines, d'où la possibilité de contaminer nombre de partenaires.

Le méningocoque

Neisseria meningitidis appelé plus couramment le méningocoque est responsable essentiellement de méningites, dite méningites cérébro-spinales. En France, cette maladie est à déclaration obligatoire, ainsi 348 cas de méningites à méningocoques ou de méningocccémies ont été déclarées en 1993 pour 31 décès (353 en 1992 pour 27 décès). Le sérotype B représente 53% des cas recensés. Les cas les plus fréquents correspondent aux deux premières années de la vie. Cette pathologie peut se retrouver dans les régiments d'appelés où des épidémies peuvent se déclarer.

La méningite cérébro-spinale se caractérise par une installation rapide ( le décès peut arriver en quelques heures), des céphalées, des vomissements, de la fièvre et un syndrome méningé avec raideur de la nuque. Un purpura fulminans (purpura extensif associé à un collapsus grave) est observé dans près d'un cas sur quatre. Outre ce syndrome septicémique, le méningocoque peut provoquer des pathologies sur d'autres localisations, urogénital (particulièrement chez les homosexuels), pulmonaire, auriculaire (particulièrement en Afrique). Les facteurs déclenchant seraient la fatigue, le stress et les infections virales. Les formes graves se retrouvent chez les hypogamaglobulémiques (entre autre les jeunes enfants, particulièrement exposés) et les splénectomisés.

Le taux de létalité reste élevé (9%), il varie selon la présence du purpura fulminans ,le sérogroupe(les sérogroupes A et C sont plus létaux), l'âge (maximum entre 15 et 24 ans).

Le réservoir principal est constitué par les porteurs sains. Le pourcentage de porteurs varie de 10 à 70% selon les populations testées. Les 70% ont été retrouvés dans un régiment où s'était déclarée un cas de méningite cérébro-spinale.

 

Les germes à croissance difficile

Leptospira

L'infection la plus typique et la plus sévère est la leptospirose ictéro-hémorragique dont les signes cliniques associent un ictère, un syndrome fébrile et une insuffisance rénale. La maladie débute brutalement par une phase préictérique de cinq jours marquée par une fièvre, des frissons, associées à des douleurs musculaires et parfois un syndrome méningé. Les signes cliniques évoquent la grippe, rendant le diagnostic délicat. Vers le cinquième jour des signes plus précis apparaissent, l'ictère en premier, puis les urines se foncent. L'ictère se généralise et un syndrome d'hépatonéphrite apparaît, confirmé par des urines albumineuses et une urémie augmentée. La fièvre est constante durant 8 à 10 jours puis les signes cliniques diminuent. Vers le quinzième jour, une rechute survient, plus courte mais plus forte. Suit ensuite une convalescence. Il s'agit d'une maladie grave, rarement mortelle. Le germe le plus souvent retrouvé est le sérotype icterohaemorrhagiae (30% des cas français métropolitain en 1993), mais il est en baisse. A côté du symptôme ictéro-hémorragique, on trouve des atteintes neurologiques (forte augmentation en France), des myalgies graves.

Entre 1984 et 1993, le nombre de cas annuels varie entre 180 et 450 pour la France métropolitaine. Les variations annuelles s'expliquent par la plus grande sécheresse des étés. Ainsi 1993, avec 305 cas, est une année en progression qui a rompu avec les quatre années précédentes où les étés avaient été particulièrement secs. Pour les DOM T.O.M., l'évolution est à la hausse depuis 1986 (150 cas) à 1993 (505 cas)

Sur le plan épidémiologique, Les réservoirs du germe sont constitués par les animaux sauvages où les rongeurs jouent un rôle essentiel et notamment le rat. Les animaux domestiques sont touchés mais ne semblent pas avoir un rôle important. Tous ces animaux rejettent le germe infectieux dans leur urine. Le rat, par exemple, élimine les leptospires durant des mois, voire une année. Cette maladie peut toucher le bétail, elle est considérée au Royaume Unie comme la principale cause d'avortement chez les bovins. L'eau est un facteur essentiel dans la contamination du fait que le germe ne supporte pas la dessiccation.. Le chaînon liquide s'intercale donc le plus souvent entre l'animal et l'homme. Pour ces germes, les conditions les plus favorables sont une eau à pH légèrement alcalin, de température comprise entre 20 et 30C et peu ou pas salée et non turbulente. Les cas de transmission peuvent se diviser en deux:

· transmission directe par manipulation ou approche d'animaux infectés (sans morsure la plupart du temps); il s'agit d'une maladie professionnelle touchant les égoutiers, les agriculteurs ( les éleveurs de porc entre autre) , les éboueurs,

· transmission indirecte par les eaux, cela correspond à une activité de loisir, touchant les pécheurs, les baigneurs, mais aussi des professionnels comme les planteurs de riz, les militaires en manoeuvre...

 

 

 

 

 

 

Borrelia

Toutes les pathologies sont arthropodes dépendantes. La transmission s'effectue par des morsures de tiques ou de poux. On retrouve deux pathologies principales, les fièvres récurrentes et la maladie de Lyme.

Fièvres récurrentes:

Les signes cliniques consistent en des fièvres chroniques avec désordre fébrile et des suées. La contamination s'effectue lorsqu'on écrase le poux porteur du germe ( la salive du poux est exempte en germe). L'incubation dure 2 à 15 jours puis une fièvre apparaît et persiste durant 3 à 7 jours pour revenir plusieurs jours ou plusieurs semaines après. Il peut y avoir une dizaine de rechute. Les décès sont rares. Pendant les fièvres il y a dissémination du germe dans l'organisme.

Cette maladie était très fréquente au début du siècle ( il faut compter des dizaines de millions de cas), on en a retrouvé de nombreux durant la seconde guerre mondiale. Le poux semble le vecteur le plus courant à l'exception de l'Afrique où il semble que ce soient les tiques qui sont impliquées. Aux U.S.A. on a noté 382 cas en 25 ans. Le pays le plus touché au Monde est l'Ethiopie avec quelques milliers de cas par an.

Maladie de Lyme:

Il s'agit d'une pathologie apparue dans les années 1970 en Europe et aux U.S.A. Elle est devenue la maladie la plus fréquente des infections transmises par les tiques. Les signes cliniques comportent trois stades. Un stade primaire qui comporte un érythème appelé Erythema Chronicum Migrans de 2 à 30 jours après la morsure du tique. L'érythème augmente chaque jour régulièrement. Le patient présente une grande fatigue, de la fièvre, des frissons associées à des maux de tête particulièrement douloureux et des courbatures dans le dos. Il peut suivre le stade secondaire dont les signes cliniques comportent des complications neurologiques (surtout en Europe), des douleurs musculaires intenses non localisées résistantes aux analgésiques et des manifestations cardiaques . Un dernier stade peut survenir, le stade tertiaire caractérisé par une arthrite avec gonflement et gêne, le genou étant le plus souvent atteint. (chez près de la moitié des patients 6 mois à 2 ans après la piqûre). Il s'agit de pathologie chronique avec des épisodes de quelques jours à quelques semaines portant sur le genou et les grosses articulations.

Lorsque cette pathologie est apparue, on a très rapidement mis en cause la tique puis le germe responsable a été découvert, il s'agit de Borrelia burdorferi. Le mode de contamination a rapidement été compris. Lors de promenades en forêt ou en prairie dans des régions endémiques, le futur patient entre en contact avec des tiques Ixodinae porteurs du germe. La tique entreprend alors son repas de sang, les Borrelia présents dans son intestin se multiplient, puis pénètrent dans son système circulatoire, migrent vers les glandes salivaires et de ce fait sont entraînées avec la salive vers la peau de la personne. Précisons qu'une tique doit rester accrochée 36 à 48 heures pour contaminer la personne. Le germe se rend vers les ganglions lymphatiques proches, puis par la voie hématogène, il atteint la rate, le foie, le système nerveux central. Des mécanismes immunopathologiques interviendraient dans les lésions et les manifestations cliniques.

. On comptait près de 8 OOO cas aux Etats Unis en 1993, essentiellement comptabilisés dans les états du Nord-Est et du Centre-Est. Les variations annuelles des cas sont importantes mais difficiles à jauger car il peut s'agir de meilleurs diagnostics ou d'une réelle extension de la pathologie. L'incidence en Europe reste plus faible, les cas d'arthrite chronique de Lyme sont rares. .Toutefois la maladie est présente, l'incidence actuelle tourne autour de 20 cas pour 100 000 habitants, très variable d'une région à l'autre. Les pays européens les plus touchés sont la Suède, la Suisse, l'Allemagne et l'Autriche. L'endémie est plus limitée en France puisqu'on compte une centaine de cas par an répartis dans les régions limitrophes et la Corse.

La diversité des manifestations cliniques rend de toute manière difficile l'évaluation, d'autant que les stades primaires et secondaires sont traités par un médecin généraliste alors que le stade tertiaire, pas toujours facile à reconnaître, est plutôt du ressort des médecins hospitaliers.

Treponema

La syphilis

Le germe responsable de la syphilis est Treponema pallidum.

Classiquement, le premier signe clinique est l'apparition d'une lésion génitale primaire ulcéreuse: le chancre. Elle est souvent associée à une adénopathie satellite survenant en moyenne 3 semaines après l'inoculation ( incubation silencieuse mais durant laquelle la transmission est possible. La localisation du chancre est diverse et dépend des habitudes sexuelles du patient: lèvre, langue, doigt, pubis, anus, ampoule rectale, verge. La surinfection est toujours possible. Sans traitement la cicatrisation du chancre est spontanée en 3 à 6 semaines mais l'adénopathie se maintient plusieurs mois. Ces signes cliniques correspondent au stade primaire.

Par la suite il peut se développer une véritable septicémie tréponémique. Cette phase d'envahissement provoque des signes cliniques plus généraux qui font intervenir des localisations diverses. On retrouve des lésions cutanées et muqueuses très polymorphes (roséole) survenant par vagues successives pendant un à deux ans, des polyadénopathies, des altérations des phanères (sourcils, cils, barbe, ongles..), des céphalées, des syndromes méningés, une asthénie, de la fièvre. Ces lésions sont récidivantes et hautement contagieuses. La régression est spontanée. Il s'agit du stade secondaire.

Au delà de la seconde année, une phase de latence apparaît avec perte de la contagiosité. Cette phase peut être révélée par la présence d'anticorps circulants. Elle peut se poursuivre plusieurs années ; la guérison est vérifiée dans un tiers des cas.

Certains patients évoluent vers le stade tertiaire où les signes cliniques prennent une tout autre gravité. Les atteintes sont tégumentaires, ainsi au niveau de la peau une réaction d'hypersensibilité retardée provoque une gomme cutanée. On retrouve des déformations nasales et buccales spectaculaires. L'aspect le plus impressionnant, souvent repris dans la littérature, concerne les atteintes nerveuses avec des signes cliniques comportant une paralysie générale, une méningoencéphalite diffuse, avec syndrome psychiatrique (démence) et neurologique avec déchéance physique. C'est à ce stade que se situe un syndrome particulier, le tabès qui correspond à une atteinte des nerfs spinaux à différents niveaux (cordons postérieurs et racines dorsales de la moelle épinière). Il en résulte une ataxie, des douleurs fulgurantes, des troubles vésicaux, des troubles visuels.

Il ne faut pas négliger la syphilis congénitale qui peut être responsable de la mort du foetus, d'enfants prématurés et

d'atteintes plus discrètes à la naissance. La forme peut être latente et se déclarer entre 5 et 25 ans.

L'origine de cette pathologie, apparue en Europe à la Renaissance, reste une énigme. Plusieurs ont été évoquées dont les marins de Christophe Colomb ou les esclaves noirs atteints de pian. Cette pathologie était déjà présente dans la plus haute Antiquité puisque des ostéomyélites de type syphilitiques ont été retrouvées.

Les modes de transmission sont les suivants:

· les rapports sexuels. On estime qu'il y a 30% de chances de transmission lors d'un contact, 90% avec des contacts répétés. Les lésions suintent et sont riches en bactéries.

· contact avec la peau. Le germe traverse les muqueuses ou passe par des lésions. On a pu montrer que le germe reste vivace dans le linge, il s'agit donc d'être très prudent à ce niveau.

· congénitale. La transmission s'effectue par voie placentaire

La distribution de la syphilis est mondiale. On peut compter 50 millions de cas par an dans le Monde. Elle reste présente en France mais les formes graves ont disparu. Toutefois après une forte baisse dans les années 1940 (due à l'emploi de la pénicilline), la syphilis est remontée dans les années 60 (libération des moeurs) ; on note une baisse vers la fin des années 1980 (peur du SIDA). Toutefois une remontée a débuté dès 1985 aux Etats Unis, on ne la retrouve pas en France. Une étude sérologique de la prévalence de la syphilis a été réalisée en 1993 dans les Centres d'examen de santé de l'Ouest du pays. La séroprévalence est proche de 3, ce qui confirme la faible incidence de cette pathologie.

 

Chlamydia

Chlamydia trachomatis :

- Le trachome est une infection oculaire à l'origine de nombreuses cécités, dramatiques en Afrique ou en Asie où on compte 600 millions de personnes touchées.

- La lymphogranulomatose vénérienne est une maladie ganglionnaire douloureuse et systémique, de plus en plus rare dans les pays industrialisées (250 cas par an aux U.S.A.)

- Les pathologies oculo-génitales concernent des infections génitales basses à complication haute chez l'adulte, des pneumonies et conjonctivites chez le nouveau-né. Les chlamydiae sont souvent appelées les bactéries du "silence" du fait que leur présence est souvent asymptomatique. Il semble bien qu'actuellement ce soit la principale infection génitale dans les pays industrialisés. Cette infection est souvent favorisée par le port du stérilet (à déconseiller pour les femmes jeunes n'ayant pas encore procréé). Les salpingites aiguës sont fréquentes avec risque de stérilité pour la femme. Chez l'homme on retrouve des urétrites insidieuses pouvant se compliquer en épididymites aiguës. Depuis 1992 on note une diminution des infections dans l'Europe occidentale.

Chlamydia psittaci :

La pathologie développée est connue sous le nom de psittacose. Le réservoir est essentiellement constitué par les oiseaux ; on a retrouvé le germe chez plus de 130 espèces d'oiseaux sauvages, d'élevage ou domestiques comme les perroquets, les perruches, les pigeons (66% des pigeons parisiens sont séropositifs), les animaux de basse-cour. Il est retrouvé chez de nombreux mammifères sauvages et domestiques, aussi quelques mammifères pourraient aussi être impliqués (chats et brebis). L'homme est en fait un hôte accidentel qui récupère le germe par inhalation ou morsure (perroquet). La contamination est donc liée à la possession d'animaux d'agrément ou à la profession (oiseleurs, travail sur la volaille,..). Ce germe est extrêmement contagieux, ainsi une épidémie s'est développé en 1994 dans un poste de douane européen suite à une manipulation d'animaux (perruches) dans des circonstances inadaptées. On ne saurait donc se montrer trop prudent dans la manipulation de ce type d'animaux. Les pathologies chez l'homme concernent essentiellement des pneumopathies ; la pneumonie est relativement atypique car on associe des signes cliniques peu marquées avec des signes radiologiques classiques. Il peut exister des complications cardiaques et méningées. Il a été décrit des conjonctivites et des avortements fébriles chez la femme.

 

Rickettsiaceae

Typhus:

Le typhus historique ou typhus des broussailles est reconnu comme ayant tué plus de soldats que les batailles elles-mêmes. L'agent infectieux est Rickettsia prowazecki. Le vecteur est le poux de corps et le poux de tête. L'agent infectieux est transmis par les déjections du pou que le futur malade, en se grattant, inocule dans la morsure).

Les signes cliniques associent une fièvre élevé (40C) persistante et un syndrome grippal. Les signes nerveux apparaissent ensuite avec le tuphos, avec obnubilation et délire (coma vigile). L'éruption apparaît 5 jours après la piqûre., elle est caractérisé par un exanthème maculeux qui s'étend du tronc vers les membres. La mortalité est très élevée sans traitement ( 25%). La maladie reste présente en Afrique.

 

Les infections superficielles

On classe dans les mycoses superficielles les affections qui ne touchent que les couches superficielles de l'épiderme et la partie suprafolliculaire des cheveux. Ni le stratum granulosum, ni les ongles ne sont comptés dans ces infections.

La pathologie la plus courante en France est le pityriasis versicolor. Il s'agit d'une affection uniquement cutanée, elle atteint la peau lisse; elle est totalement indolore et reste strictement superficielle. Les signes cliniques sont classiques, ils correspondent, sous nos climats, le plus souvent à de nombreuses taches claires sur une peau foncée. De ce fait la pathologie apparaît lors des premières expositions au soleil. Le thorax est la localisation la plus fréquente., mais une extension est toujours possible. L'agent pathogène est une levure lipophile, Malassezia furfur (synonymes Pityrosporum furfum ou orbiculare). Sous nos climats la pathologie apparaît plutôt en été parce que plusieurs facteurs se conjuguent, l'exposition au soleil (chaleur plus transpiration), les crèmes solaires (riches en lipides) et le bronzage (fait ressortir les plages blanches). Les adolescents et les adultes sont les plus touchées alors que dans les pays tropicaux l'enfant l'est également.

 

Atteintes cutanées

Les mycoses cutanées sont des infections des tissus de l'épiderme kératinisé. Ces mycoses sont provoquées essentiellement par des champignons formant un groupe particulier les dermatophytes ou par une levure présente dans la flore commensale Candida albicans.

Les dermatophytoses

Les dermatophytes sont des champignons mycellaires qui possèdent une capacité kératinolytique qui leur permet de parasiter la peau, les poils et les ongles provoquant des maladies connues sous le nom de dermatophytoses. Ces germes n'ont aucune affinité pour les muqueuses et les viscères profondes. La majorité des espèces est retrouvée au niveau mondial. Les dermatophytes ont des préférences d'hôtes, certains sont zoophiles, d'autres exclusivement à pathogénicité humaine, quelques unes peuvent infecter les deux types d'hôte.

Les signes cliniques sont variables et vont d'un érythème faible jusqu'à des lésions sévères vésiculaires, parfois suppuratives. Les infections peuvent être asymptomatiques mais aussi provoquer des "démangeaisons" extrêmement douloureuses. Les ongles infectés sont lamellées, décolorés, fortement déformés ; les extrémités sont rehaussées à partir de la matrice, il n'y a pas de douleur associée ; la propagation s'effectue vers la matrice. Les infections de la face ou du menton velus sont souvent suppuratives et douloureuses. Les infections du cuir chevelu sont diverses et se traduisent par des pertes éparpillées de cheveux, des lésions discrètes avec perte de cheveux, érythème allant jusqu'à la suppuration. Cette pathologie correspond aux teignes. Ces infections atteignent surtout les enfants. La pénétration du cheveu s'effectue sous la cuticule et la propagation est descendante La peau glabre peut aussi être atteinte, on retrouve des herpès circinés. Les plis cutanés sont des sites privilégiés d'infection. Le "pied d'athlète" est l'infection la plus courante, elle se situe entre les orteils. Elle est favorisée par la chaleur et la sudation d'où le risque accru chez les coureurs à pied, ce qui explique le nom de la pathologie. Cependant d'autres plis peuvent être atteints, plis axillaires, sous mammaires, interfessiers.

Les germes mis en cause correspondent à trois genres, Microsporon, Epidermophyton et Trichophyton. Ces genres possèdent de nombreuses espèces. Le tableau suivant résume diverses espèces rencontrées en Europe avec leur caractéristiques géographiques et pathologiques

Candidoses

Les candidoses sont des mycoses cosmopolites superficielles ou profondes. Nous n'envisagerons ici que les atteintes superficielles. Candida albicans appartient à la flore commensale des muqueuses digestives mais non de la sphère cutanée, c'est l'espèce la plus souvent mise en cause dans ce type de pathologie. Sur le plan clinique on observe des atteintes au niveau des plis cutanés avec un érythème plus ou moins étendu (en liaison avec un déficit immunitaire du patient). Des allergies au niveau cutané, des atteintes au niveau des ongles sont retrouvées aussi. Des atteintes des muqueuses apparaissent chez les personnes présentant des facteurs de risque, les localisations les plus courantes sont buccales et vaginales. Les facteurs de risque sont bien répertoriés, c'est souvent l'association de plusieurs facteurs qui fait apparaître la pathologie. Ce type de localisation est facilité par des atteintes de l'immunité à médiation cellulaire, notamment lors de tout déficit en lymphocytes T, on pense bien entendu au SIDA. Le tableau suivant résument les facteurs de risque :

Candidose

Pathologie

Facteur favorisant

buccale

Muguet

- age : nouveau, vieillards

- diabète

- mauvaise hygiène dentaire

- prothèse dentaire

- sécheresse buccale

- déficit immunitaire

vaginale

Vulvovaginite

- antibiothérapie par voie générale

- toilettes vaginales inadaptées

- diabète

- vie sexuelle intense

- lingerie synthétique irritante

- pantalon porté trop serré

- oestrogènes

- grossesse

- partenaire contaminé

Les atteintes des muqueuses sont douloureuses avec des leucorrhées abondantes d'aspect laiteux, on retrouve souvent un enduit blanchâtre caractéristique, favorisant le diagnostic.